Liječnikovo Jamstvo za sigurnost

Poslije primljenog cijepiva nemate osnovu za tužbu za nus pojave i nastale zdravstvene tegobe poslije cijepiva

To potvrđujem osobnim potpisom.

Ja, (liječnikovo ime i prezime) ,
(stupanj obrazovanja)
, sam liječnik ovlašten obavljati zdravstvene i medicinske poslove i dužnosti u državi __.

Radim u (ime zdravstvene ustanove) , a identificiram se (vrsta i broj dokumenta) . Moja uža specijalnost u medicini je __.

Temeljito razumijem i u potpunosti sam svjestan/na rizika i koristi svih lijekova koje sam propisao/la ili dao/la mojim pacijentima.

U slučaju (ime i prezime pacijenta) , (starosna dob) , kojeg sam osobno pregledao/la, pronašao/la sam da postoje neki rizični faktori koji opravdavaju preporučeno cijepljenje.

Slijedi popis navedenih rizičnih faktora i cjepiva koja će pacijenta zaštititi od njih:

Rizični Faktor _____________
Cjepivo
_____________

Rizični Faktor _____________
Cjepivo
_____________

Rizični Faktor _____________
Cjepivo
_____________

Svjestan/na sam i znam da cjepiva obično sadrže mnoga od ovih sredstava:

-aluminijev hidroksid
-aluminijev fosfat
-amonij sulfat
-amphotericin B
-životinjska tkiva: svinjsku krv, konjsku krv, zečji mozak
-pseći bubreg, bubreg majmuna
-pileći embrij, kokošje jaje, jaje od patke
-teleći serum
-betapropiolactone
-fetalni goveđi serum
-formaldehid
-formalin
-želatin
-glicerol
-diploidne ljudske ćelije (podrijetlom iz abortiranog fetalnog tkiva)
-hidrolizirani želatin
-živin spoj timerosal (thimerosal, Merthiolate)
-monosodium glutamat (MSG)
-neomicin
-neomicin sulfat
-fenol crveni indikator
-phenoxyethanol (antifriz)
-kalij difosfat
-kalij monofosfat
-polimksin B
-polisorbat 20
-polisorbat 80
-hidrolizat kazeina iz svinjskog pankreasa
-ostatci MRC5 proteina
-sorbitol
-tri-n-butyl phosphate
-vero stanice, kontinuirana linija majmunovih bubrežnih stanica
-krv ovaca

Ovime jamčim da su ovi sastojci sigurni za ubrizgavanje u tijelo moga pacijenta.

Istraživao/la sam izvješća koja tvrde upravo suprotno, kao na primjer ona da živin spoj timerosal uzrokuje ozbiljna neurološka i imunološka oštećenja.

Svjestan/na sam i znam da su neka cjepiva kontaminirana s majmunskim virusom (Simian Virus 40 – SV 40).

Ovime jamčim da cjepiva koja koristim u obavljanju svog posla ne sadrže virus SV 40 ili bilo koje druge žive viruse, ili jamčim da SV-40 virus ili bilo koji drugi virusi sadržani u cjepivu ne predstavljaju nikakav rizik za mog pacijenta.

Ovime također jamčim da cjepiva koja preporučam za njegu

(ime i prezime pacijenta) __, ne sadrže nikakva tkiva abortiranih ljudskih beba (poznatijih kao fetusi).

U cilju zaštite zdravlja mojih pacijenta, poduzeo/la sam slijedeće korake kako bi mogao/la jamčiti da cjepiva koja koristim ne sadrže štetne sastojke.
Poduzeti Koraci: _



______ .

Osobno sam proučio/la izvještaje koje su primile nadležne institucije za kontrolu cjepiva, i moje je stručno mišljenje da su cjepiva koja preporučam, sigurna za upotrebu kod djece mlađe od 5 godina.

Svjestan/na sam da će oko 60% pacijenata koji su primili cjepivo protiv Hepatitis-a B, izgubiti detektabilna protutijela na Hepatitis B u roku od 12 godina.

Znam da je u sistemu VAERS (Vaccine Adverse Event Reporting System) 1996 godine, samo 54 slučaja hepatitisa B u dobnoj skupini 0-1 godina bilo prijavljeno CDC-u (Centers for Disease Control and Prevention).

Znam da je u VAERS-u bilo ukupno 1.080 izvještaja o nepovoljnim reakcijama na Hepatitis B cjepivo u 1996 godini, u dobnoj skupini 0-1 godina, sa priavljenih 47 smrtnih slučajeva.

Jasno mi je da 50% pacijenata koji sretnu Hepatitis B, ne razvija simptome nakon izloženosti. Jasno mi je da će 30% pacijenata razviti simptome obične prehlade i steći doživotni imunitet. Jasno mi je da će 20% pacijenata razviti simptome ove bolesti, ali i da će se 95% potpuno oporaviti i razviti doživotni imunitet.

Shvaćam da će 5% pacijenata koji su izloženi Hepatitisu B postati kronični nositelji bolesti. Shvaćam da će 75% od kroničnih nosioca bolesti živjeti s asimptomatskom infekcijom i da će samo 25% od kroničnih nositelja bolesti dobiti kronične bolesti jetre ili karcinom jetre, 10-30 godina nakon akutne infekcije.

Izvršena su sljedeća znanstvena istraživanja i dokazala sigurnost Hepatitis B cjepiva kod djece mlađe od 5 godina.





______ .

Kao dodatak na preporučena cijepljenja zbog zaštite od gore navedenih rizičnih faktora, preporučio/la sam osim cijepljenja i druge mjere za zaštitu zdravlja mog pacijenta od spomenutih rizičnih faktora.





______.

Potpisujem ovo liječničko jamstvo o sigurnosti cijepljenja mog pacijenta u skladu s mojim profesionalnim sposobnostima da obavljam liječničku praksu.

Ime i prezime liječnika __,

Liječnikov potpis __,

Svjedok __,

Datum i mjesto __.