Kako se aneurizme šire mogu uzrokovati bol koja je postojana, duboka… bolesnici mogu zapaziti abnormalne pulsacije na trbušnoj stijenci. Aneurizme koje se brzo povećavaju i prijeti im puknuće često su bolno osjetljive, ali većina njih raste polagano, bez simptoma
Aorta je najveća arterija u ljudskom organizmu. Polazi iz lijevog ventrikula (komore) srca, spušta se kroz grudni koš u trbuh te se otprilike u visini pupka račva na dvije arterije. Tijekom svoga puta daje velik broj grana te distribuira oksigeniranu krv (bogatu kisikom) po cijelome tijelu. Najčešće je riječ o aneurizmama arterija. Aneurizme su ograničena proširenja krvne žile, posebno aorte ili arterija na periferiji. Nastaju zbog slabljenja određenog dijela žilnog zida. Može postojati obiteljska sklonost, no specifični uzroci su aterioskleroza, gljivične infekcije, infekcije sifilisom, aortitis (upala aortne stijenke) ili trauma. Najznačajnija je aneurizma aorte, koja može nastati u bilo kojem dijelu, no 3/4 se javljaju u trbušnom dijelu aorte (AAA aneurizma abdominalne aorte). Arterioskleroza je bolest koja je najčešće udružena s aortnim aneurizmama. Aneurizma oslabljuje stijenku aorte, zbog čega se stijenka proširuje, a povišeni krvni tlak i pušenje tome doprinose. Pušenje je najveći rizični čimbenik, a drugi su hipertenzija, starost (vršna incidencija je između 70. i 80. godine), obiteljska anamneza (u 15-25%), bijela rasa i muški spol.
Čini se da pušenje i drugi oblici uporabe duhana povećavaju rizik od aneurizme abdominalne aorte. Osim izravnih štetnih učinaka na arterije, pušenje pridonosi nakupljanju masnih plakova u arterijama (ateroskleroza) i visokom krvnom tlaku. Pušenje može uzrokovati i brži rast aneurizmi te oštećenje aorte. Visoki krvni tlak – osobito ako je slabo kontroliran – povećava rizik od razvijanja aneurizme abdominalne aorte, jer može oštetiti i oslabiti vaše arterije. Infekcije u aorti (vaskulitis) u rijetkim slučajevima aneurizma abdominalne aorte mogu biti uzrokovane infekcijom ili upalom, koje mogu oslabiti dio aortalnog zida.
Aneurizme aorte dijelimo na aneurizme torakalne (grudne) te abdominalne (trbušne) aorte, a upravo su abdominalne najčešće. Po lokalizaciji na abdominalnoj aorti, aneurizme su najčešće smještene u dijelu aorte koji se nalazi ispod izlazišta bubrežnih arterija (90%). Najprihvaćenija definicija za aneurizmu abdominalne aorte (AAA) uzima u obzir promjer aorte: to je povećanje promjera za više od 50% od normalnoga, odnosno promjer veći od 3,0 cm. Promjer normalne aorte postepeno se smanjuje idući od torakalnog dijela prema račvanju, veći je u muškarca nego u žene i starenjem se uvećava. Normalan je promjer ispod izlazišta bubrežnih arterija pacijenata starijih od 50 godina 1,5 cm kod žena, a 1,7 cm kod muškaraca.
Nastanak aneurizme trbušne aorte
Nastanak aneurizme trbušne aorte (AAA) vrlo je složen i uzrokovan s više čimbenika. Svaka arterija građena je od tri sloja: intima, medija i adventicija (unutarnji, srednji i vanjski sloj). Srednji sloj normalne aorte sastoji se od vlakana elastina i kolagena s glatkim mišićnim stanicama i matriksom. U normalnoj aorti elastin omogućava popustljivost, dok je za čvrstinu i otpornost stijenke odgovoran kolagen. Tradicionalno se smatra da su AAA posljedica degenerativnog procesa koji se često pripisuje aterosklerozi, jer ona pouzdano prati AAA.
Upalno imunološke reakcije, razgradnja elastina i kolagena te biomehanički stres djeluju na stijenku aorte njenom dilatacijom – proširenjem i formiranjem aneurizme. Većina AAA su asimptomatske. Kada nastupe simptomi i znakovi ne moraju biti specifični. Kako se aneurizme šire mogu uzrokovati bol koja je postojana, duboka, visceralna i najizraženija u lumbosakralnoj regiji; bolesnici mogu zapaziti abnormalne pulsacije na trbušnoj stijenci. Aneurizme koje se brzo povećavaju i prijeti im puknuće često su bolno osjetljive, ali većina aneurizmi raste polagano, bez simptoma. Aneurizma može i ne mora biti opipljiva kao pulsirajuća tvorba, ovisno o veličini i bolesnikovoj konstituciji. Vjerojatnost da bolesnik s pulsirajućom palpabilnom tvorbom ima aneurizmu >3 cm iznosi ~40% (pozitivna prediktivna vrijednost). Sistoličko brujanje može biti čujno nad aneurizmom. Bolesnici koji ne umiru odmah nakon puknuća aneurizme u pravilu imaju bol u trbuhu ili leđima, hipotenziju (pad tlaka) i tahikardiju (ubrzan rad srca). Bolesnici mogu u anamnezi navoditi nedavnu traumu gornjeg dijela trbuha. Bolesnici s prikrivenom AAA ponekad imaju simptome novonastalih komplikacija (npr. bol u okrajinama zbog embolizacije muralnog tromba ili vrućicu, malaksalost, gubitak težine zbog infekcije ili vaskulitis). Velike AAA rijetko uzrokuju diseminiranu intravaskularnu koagulaciju, vjerojatno zbog toga što velika površina abnormalnog endotela započinje brzu trombozu i trošenje faktora koagulacije. Pacijent može imati osjećaj nenormalno jakih pulsacija u trbuhu. Kod pažljivog pregleda pacijenta palpacijom trbuha često se može otkriti široko područje u kojem se osjeti pulsacija trbušne aorte, nad njom se može čuti i šum, no čak se i vrlo velike aneurizme teško mogu otkriti fizikalnim pregledom. Aneurizme koje se brzo povećavaju i koje prijete rupturom često su bolno osjetljive, no često mogu i rupturirati (puknuti) bez prethodnih simptoma. Aneurizma torakalne (prsne) aorte očituju se često dubokom difuznom (raspršenom) boli u prsnom košu, disfagiju (otežano gutanje), promuklost, hemoptizu (iskašljavanje krvi), te suhi kašalj.
Simptomi bolesti i dijagnoza
Bolesnik s aneurizmom trbušne aorte često ima osjećaj „da mu nešto pulsira u trbuhu“. Aneurizma može izazvati bol, obično duboku, koja se uglavnom širi u leđa. Bol može biti izrazito jaka i obično je trajnog karaktera, ali može prestati promjenom položaja tijela.
Prvi znak rupture (proboja ili prsnuća) obično je izrazito jaka bol u donjem dijelu trbuha i u leđima s bolnom osjetljivošću trbuha iznad aneurizme. Ako dođe do unutarnjeg krvarenja bolesnik vrlo brzo upada u šok. Prsnuće aneurizme trbušne aorte vrlo često je smrtonosno.
Većina AAA dijagnosticira se slučajno. Otkriju se pri fizikalnom pregledu ili na ultrazvuku, pomoću CT-a ili magnetske rezonancije trbuha vršenim zbog drugih razloga. Na AAA treba pomisliti u starijih bolesnika koji se žale na jake bolove u trbuhu ili leđima, bez obzira postoji li u trbuhu palpabilna tvorba ili ne. Kad simptomi ili fizikalni pregled upućuju na AAA pretraga izbora je obično ultrazvuk ili CT trbuha. U bolesnika koji su hemodinamski nestabilni i u kojih se sumnja na puknuće, ultrazvuk daje rezultate odmah, no zrak u crijevima i distenzija mogu ograničiti točnost pretrage. Ukoliko se ne sumnja na puknuće, CT angiografija (CTA) ili MR angiografija (MRA) mogu preciznije odrediti veličinu i anatomske odnose aneurizme. Ako trombi oblažu zid aneurizme, CTA može podcijeniti njenu pravu veličinu, a tada CT bez kontrasta može pružiti točniju procjenu. Aortografija je presudna ako se sumnja na zahvaćenost bubrežnih ili zdjeličnih arterija ili ako se razmatra korekcija endovaskularnim stent–graftovima (endograftovi). Nativni RTG trbuha nije senzitivan ni specifičan; ipak ako se učini zbog drugih razloga, kalcifikacije u aorti mogu ocrtati zidove aorte. Ako se sumnja na mikotičnu aneurizmu, potrebno je učiniti hemokulture na bakterije i gljivice. (http://www.msd-prirucnici.placebo.hr)
Bez liječenja „putujete sigurno“
Rupturirane aneurizme abdominalne aorte zahtijevaju hitnu operaciju. Bez liječenja smrtnost je gotovo 100%. Uz liječenje smrtnost iznosi oko 50%; brojka nije niža jer mnogi bolesnici imaju i koronarnu, cerebrovaskularnu i perifernu aterosklerozu. Bolesnicima koji su u hemoragičnom šoku potrebno je nadoknaditi tekućinu i krv, ali srednji arterijski tlak se ne bi trebao podizati iznad 70–80 mmHg jer se krvarenje može pojačati. Važna je preoperativna kontrola povišenog tlaka (hipertenzije).
Postoje dvije vrste operacije aneurizme abdominalne aorte:
otvorena abdominalna operacija uključuje uklanjanje oštećenog dijela aorte i zamjenjivanje tog dijela sintetskim umetkom. Uz ovu vrstu operacije, vrlo je vjerojatno da će oporavak potrajati nekoliko mjeseci; endovaskularna operacija je manje invazivan postupak koji se ponekad koristi kod aneurizme. Liječnici sintetski umetak stavljaju na tanku cijev (kateter) koja se umeće kroz arteriju u nozi do aorte. Sintetski umetak (stent graft) pokriven metalnom mrežom kao potporom nalazi se na mjestu aneurizme i pričvršćuje se malim kukicama ili iglama. Umetak pojačava oslabljeni dio aorte, kako bi se spriječila ruptura aneurizme. Oporavak je kraći nego kod otvorene operacije, a traje tjedan do dva.
Mogućnosti liječenja aneurizme ovise o različitim čimbenicima, uključujući lokaciju aneurizme, starost, funkciju bubrega i druge uvjete koji mogu povećati rizik od operacije ili endovaskularne operacije.
dr. Morana BRKLJAČIĆ / 7Dnevno
